En Tunisie, la jeunesse a un poids démographique important du fait de la transition démographique et de la baisse de la fécondité, le pourcentage des jeunes a considérablement augmenté et cette tendance se verra affirmée et amplifiée jusqu’en 2025, selon les projections de la population 2014‐2044 de l’Institut National des Statistiques (INS). Les jeunes souffrent d’un taux de chômage élevé entravant leur insertion dans le tissu économique. Selon l’INS, la Tunisie comptait 241000 diplômés chômeurs en 2014 contre 125000 en 2009. Le nombre de chômeurs a donc, pratiquement doublé en 5 ans. Le chômage des diplômés pose un problème encore plus sensible avec de larges différences entre genres puisque selon l’INS, 20,9% des hommes et 43,5% des femmes sont au chômage.

Crise de confiance en l’Etat

Ces jeunes chômeurs ont un accès très faible au système bancaire, qui ne leur permet pas de profiter des opportunités d’investissement et/ou de création de petits projets. En effet, 3,4% des jeunes seulement ont eu accès aux services bancaires pour le développement d’un projet. Une étude faite par la Banque Mondiale en 2012 montre également que le niveau de confiance accordée par les jeunes aux institutions est très bas : plus que 80% des jeunes n’ont pas confiance en la classe politique, près de 60% des jeunes n’ont pas confiance en la police, 70% des jeunes n’ont pas confiance en la presse, 50% n’ont pas confiance aux écoles et pire, 50% n’accordent pas leur confiance à l’État.

Crise économique et insécurité

Au cours des années 2012 et 2013, les bouleversements politiques pendant la transition ont conduit à une détérioration de l’économie et ont donné lieu à plusieurs déclassements de la cote de crédit de la Tunisie. En plus des défis économiques, le pays fait face à des défis sécuritaires. La Tunisie est restée longtemps sous état d’urgence et la situation de la sécurité en Tunisie ne peut être pensée sans tenir compte du contexte volatile de la Libye voisine. Actuellement, il y aurait encore beaucoup d’efforts sécuritaires antiterroristes déployés par le gouvernement tunisien avec une réduction nette de la médiatisation des opérations en cours. La porosité des frontières de la Tunisie avec l’Algérie et la Libye a également favorisé le développement du commerce de contrebande et du trafic de drogues. Ce marché cherche toujours à étendre ses activités, varier ses produits et cibler de nouveaux consommateurs.

Addiction et toxicomanie

Parler de drogues, nous mène inévitablement à parler d’addiction ou plutôt des addictions. La toxicomanie n’est pas la maladie de celui qui se drogue. C’est la maladie de celui qui est incapable de vivre sans drogues durant un certain stade de son existence ; cette période a un début et une fin. En dehors de l’usage thérapeutique ou récréatif, l’usage de beaucoup de drogues peut causer l’addiction, qui est une maladie chronique. Le diagnostic de l’addiction (ou dépendance) repose sur des critères scientifiques bien définis, fixés par des instances internationales de santé mentale et répertoriés dans un manuel nommé « Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders » (DSM). Cette maladie trouve certaines explications en neuroscience. Les recherches scientifiques ont également démontré une vulnérabilité génétique qui n’est pas un déterminisme mais qui peut influer sur le comportement.

Une étude faite par la Southwest University à Chongqing en Chine démontre la chronicité de la maladie puisqu’à l’arrêt de la consommation certaines fonctions cérébrales peuvent être récupérées alors que d’autres sont endommagés de façon permanente. Il y a une large panoplie de produits consommés : Tabac, alcool, cannabis, benzodiazépines, trihexyphénide, opiacés, cocaïne, crack, amphétamines, solvants organiques, morphiniques, kétamine, bipéridène, ecstasy, héroïne… Il y a 80 nouveaux produits créés par jour à l’échelle mondiale et la consommation de plusieurs produits en même temps, également nommée poly-consommation est très fréquente.

L’usage des drogues en chiffres

Durant la période post-révolutionnaire, les phénomènes d’usage des drogues et de toxicomanie en Tunisie ont fait l’objet de beaucoup de débats et de productions médiatiques. En l’absence de statistiques officielles et avec la difficulté d’avoir une vraie quantification du nombre de consommateurs vue l’illégalité de la pratique, un chiffre exact ne peut être déclaré mais il existe des estimations rapportées par des acteurs du terrain surtout concernant les drogues injectables. La Société Tunisienne d’Addictologie (STADD) estime que, rien que sur le Grand Tunis, il y aurait entre 8000 et 11000 usagers de drogues injectables. Un chiffre crédible  voir sous-estimé lorsqu’on connait le nombre de bénéficiaires des centres associatifs dédiés à la question : 7500 personnes au centre Chams et 3000 au centre de Bab Saadoun de l’Association Tunisienne d’Information et d’Orientation sur le Sida et la Toxicomanie (ATIOST). A Mellassine, le centre de l’Association Tunisienne de Lutte contre les MST et le SIDA compte 7500 bénéficiaires.

Malgré l’inexistence d’études ou statistiques sur le nombre d’usagers de drogues en Tunisie, le ministre de la santé Abderraouf Cherif a dernièrement annoncé que le nombre de jeunes tunisiens ayant consommé des drogues varie entre 300.000 et 400.000 dont 33.000  consommateurs de Subutex par voie injectable. Ce nombre qui représenterait la catégorie la plus vulnérable, est très faible par rapport aux observations de terrain des organisations actives : celles-ci couvrent en effet déjà 18.000 patients sur le Grand Tunis seul, pour un territoire qui compte 25% de la population Tunisienne. Pour sa part, la STADD a effectué des études sur près de 300 patients qui consomment des drogues injectables et se font suivre pour des sevrages. Il s’agirait en majorité d’hommes jeunes ayant un niveau scolaire bas, chômeurs, célibataires, ayant eu un emprisonnement dans la grande majorité des cas et ayant un historique de migration illégale dans près de la moitié des cas.

Rejet et stigmatisation

Ces patients forment une population surexposée au système policier et judiciaire du fait de l’augmentation de la criminalité associée au comportement de recherche de produits addictifs. Ils font face également à un rejet par la société et par leurs familles. Ils se voient conférer l’étiquette de déviants comme l’annonce le théorème de Thomas tel que l’a appelé le sociologue Robert K. Merton, et finissent par adopter cette vision altérée d’eux-mêmes. Ceci les expose à une vulnérabilité accrue à cause de la perte de tout support familial et à un isolement croissant. L’inégalité statutaire comme décrite par Goffman ainsi que l’ensemble de ces risques sociaux, économiques et juridiques conduisent à une désaffiliation sociale et provoquent stigmatisation et rejet de la part de l’environnement. Quand ils ne sont pas au chômage, ces jeunes sont en général dans un travail précaire et en dehors des cadres réguliers et formels, ce qui en fait une population assez démunie exclue du système de sécurité sociale. La consommation de drogues étant illégale, ils ne fréquentent pas ou très peu les structures publiques de peur d’être déclarés et emprisonnés. De plus, cette population s’intègre mal aux services de santé existants, ceux-ci n’offrant pas un paquet de services adéquats à la prise en charge de ce type de maladie, avec une réticence de la part des professionnels de santé à mélanger ces patients aux autres patients dits « normaux ».

Selon la STADD, des complications sociales et professionnelles dont 37,7% de conflits avec l’entourage, 35,5% de restriction du cercle social, 17,8% de séparation avec les proches et 8.9% de divorces. Cette population marginale est très peu initiée aux risques sanitaires et ne connait pas les possibilités de dépistage et de prise en charge des maladies transmissibles même dans les cadres de plans d’action nationaux pouvant donner un accès gratuit aux soins. Pourtant, ces patients ont un besoin accru de prise en charge médicale aux vues de leur grande exposition aux comportements à risque pour l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine et le virus de l’hépatite C. Ces patients peuvent développer de multiples maladies en relation avec leur pratique qui peuvent également être associés et sous l’emprise de substances, ils peuvent faire des tentatives de suicide, être victime ou perpétrer des violences, des automutilations, des viols… A long terme, ces patients finissent par développer des pathologies psychiatriques qui peuvent être multiples et concomitants.

Et la loi dans tout ça ?

Une personne ne devrait pas perdre ses droits humains sous prétexte d’usage de drogues. Plusieurs pays, dont la Tunisie, ont encore une approche coercitive. En effet, l’usage de drogues, tous types confondus et leur possession sont criminalisés. Les lois sur l’usage de drogues en Tunisie sont parmi les plus répressives dans le monde. La loi 52/92 condamne l’accusé, même s’il est à sa première arrestation à un an de prison et mille dinars d’amende si l’on prouve qu’il a consommé du cannabis. D’ailleurs, plusieurs pays ou l’usage de drogues n’est pas interdit font une mention spécifique de la loi tunisienne sur les stupéfiants pour leurs citoyens qui partent en Tunisie. Ainsi le département fédéral des affaires étrangéres suisse mentionne en ligne : « Les infractions à la loi sur les stupéfiants sont sévèrement réprimées (jusqu’à 20 ans d’emprisonnement), la détention d’une infime quantité de drogue, comme par exemple de la marihuana, constituant déjà un délit pénal. Les conditions de détention sont très pénibles: cellules surpeuplées, droit de visite limité, etc. »

Cette loi fait également l’amalgame de tous les types de consommation et ne prend pas en considération les besoins accrus en services de santé pour les patients atteints d’addiction. Un nouveau projet de loi a été discuté au début de l’année 2017, il s’agissant d’un projet de loi ancien qui avait commencé à être rédigé en 2008 et qui a été repris par différentes personnes à différents moments de sa rédaction. En dehors des contradictions multiples et du manque de cohérence du texte proposé, ce projet proposait d’éliminer l’emprisonnement systématique et instaurait un système compliqué de prise en charge médicale imposée et automatique qui était également inadapté aux besoins de cette population et impossible à mettre en œuvre. Il s’en est suivi finalement, un petit amendement du code de procédure pénale en avril 2017 qui permet aux juges d’avoir un pouvoir d’appréciation lors des premières condamnations pour usage ou détention de drogues. Désormais, ils peuvent prononcer des peines plus courtes, des sursis, voire s’en tenir à une amende.

Il est important de noter que jusqu’en 2016, près du tiers de la population carcérale est constitué de personnes condamnées pour consommation ou détention de produits psychoactifs, selon Human Rights Watch. Il s’agit finalement de dépenses faites par l’Etat aux dépends du contribuable dans une dynamique qui ne propose pas de prise en charge adéquate ni médico-psychologique adaptée, ni sociale que ce soit en milieu pénitencier ou en dehors après avoir écoulé sa peine. Selon le rapport de Human Rights Watch, ça représenterait 38 millions de dinars par an, investis par l’Etat aux dépends d’autres axes prioritaires. Les établissements pénitentiaires pour la plupart vétustes et débordés continent à recevoir chaque jour, de 60 à 80 personnes déférés devant les tribunaux. Soit à peu près 5.200 détenus pour consommation de drogue sur 26.000 personnes arrêtées par an selon le rapport de Human Rights Watch.

La santé publique zappée !

En Tunisie, le phénomène de consommation de drogues n’a pas encore été traité comme un problème de santé public malgré son ampleur, bien qu’il y ait des changements et un débat grâce à la mobilisation de la société civile et certains professionnels de la santé qui s’activent pour le changement de la loi et l’adoption d’une attitude plus souple vis-à-vis des usagers récréatifs et surtout pour traiter les usagers de drogues porteur d’une addiction, en tant que patients et non criminels. En effet, la STADD annonce que 66% des patients ont déjà essayé de faire un sevrage seuls chez eux mais ils ont échoué. La prise en charge de ces patients repose sur trois piliers : une législation bienveillante et non punitive, des espaces adaptés collaborant étroitement avec les organisations non gouvernementales qui détiennent la connaissance de la réalité du terrain et des moyens thérapeutiques adéquats. Une vision globale de santé publique et l’implication des politiques dans la problématique sont nécessaires.

En 2016, la réouverture du centre de Djbel El Ouest et l’intention d’ouvrir d’autres centres de désintoxication dans chaque district conformément aux orientations du plan quinquennal de développement avaient été annoncées par le ministre de la Santé et le ministre de la Justice de l’époque. Mais il n’y a pas eu de suite. Il existe également une énorme lacune dans la réduction de risque et la prise en charge médicale de ces patients car la thérapeutique de base est le Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO). En effet, plusieurs études démontrent que les TSO, par la méthadone ou la buprénorphine, sont très efficaces.

Les TSO, une alternative mal utilisée

L’expérience de la Tunisie n’a pas été positive avec les TSO puisque la buprénorphine – Subutex de son nom commercial- a été introduite dans le territoire par le trafic illicite. Il y a eu un mésusage du médicament ; les trafiquants ont découvert que les comprimés pouvaient être écrasés, mélangés avec du liquide et injectés ; ce qui a dévié l’utilisation du traitement. La buprénorphine a été ensuite interdite en Tunisie et la molécule a été classée directement au tableau B des produits stupéfiants. Actuellement, un amalgame est fait par rapport à tous les traitements de substitution avec une phobie d’avoir le même phénomène de mésusage avec les autres molécules. Cette résistance fait que les patients n’accèdent pas à une réduction de risques considérable à travers la substitution. Ainsi, les suivis par les addictologies les plus volontaires qui soient ne peuvent aboutir à des résultats satisfaisants ; la prise en charge étant complétement amputée. Aujourd’hui, la méthadone est utilisée partout dans le monde pour la prise en charge de ces patients ; une grande expérience montre que la déviation de l’usage n’est pas possible grâce à des protocoles médicaux bien instaurés. La méthadone est également une molécule qui pourraient être produite en Tunisie et sa production peut être faite à des prix très bas.

Finalement, un réseau de soins pour les usagers de drogues qui permettrait un traitement par la méthadone serait bénéfique pour les patients et extrêmement avantageux par rapport aux dépenses publiques, permettant de faire des économies précieuses en ce temps de crise.