NDLR Suite à l’article “La CNAM ou la punition collective” de M. Abou Yasmine mettant en cause la CNAM, nous avons reçu la présente réponse de cette dernière :

Regarde le soir comme si le jour y devait mourir
Et le matin comme si toute chose y naissait
Que la vision soit à chaque instant nouvelle
Le sage est celui qui s’étonne de tout

André Gide

A l’époque de l’avènement d’internet et où les gens disposent de plus en plus de moyens de communication, nous sommes en droit de nous questionner sur l’influence de ces nouveaux médias dans nos vies et sur leur rôle concret dans la société. Jamais communiquer n’a été aussi facile qu’aujourd’hui, à tel point qu’à l’heure actuelle les réseaux sociaux ont su s’imposer comme étant une nouvelle norme sociale, approuvée par et pour la population. Mais Hélas ! Hélas !! Hélas !!! ce moyen extraordinaire peut se transformer en une véritable « damnation » quand il est utilisé dans le but d’embrouiller les esprits et de cacher les vérités les plus évidentes. C’est le cas de l’article publié sur le site « NAWAAT » en date du 20 décembre 2013 dont l’auteur qui a préféré se cacher derrière un « prête nom » pour s’acharner contre une entreprise publique en l’occurrence la « CNAM » allant jusqu’à des accusations gratuites et sans le moindre fondement de « règlement de compte » et même de « malversation » de la part des ses responsables…

« Toute une région en ébullition », certes quand une entreprise de santé se permet de faire la pluie et le beau temps dans le gouvernorat de Bizerte qui semble être devenu un désert sanitaire d’après les dires de l’auteur de cet article.

Prévalant de son droit de réponse la CNAM précise ce qui suit :

Des faits : Les faits remontent au 21 mai 2013 suite à une réclamation formulée par une assurée sociale auprès du centre de la CNAM de Menzel Bourguiba souhaitant informer la CNAM sur la réquisition de sa prise en charge pour intervention sur la vésicule biliaire (cholécystectomie) par les services administratifs de la clinique RAOUEBI.

Ainsi le centre qui a initié l’action n’est pas celui de Bizerte comme l’avait stipulé « Abou Yasmine » ou comme il s’y plait à le croire jetant ainsi un pavé dans la mare et affichant d’emblée sa volonté d’apporter de l’eau à son moulin pour justifier l’ensemble des préjugés défavorables qu’il porte à l’encontre du chef de centre de la CNAM de Bizerte, sentiment clairement affiché à la fin de son article entaché de beaucoup de subjectivité (après quelques investigations notre prête nom s’est avéré être un médecin de libre pratique de la région de Bizerte qui à la suite de facturation de consultations fictives à la CNAM dans le cadre du tiers payant a été sanctionné par un déconventionnement de six mois par la commission nationale sectorielle des médecins libéraux).
D’autre part en ne rendant pas la prise en charge à la patiente l’administration de la clinique s’oppose au principe sacro-saint du libre choix de son médecin traitant par le malade.

Cette réclamation a été à l’origine d’une découverte tout a fait fortuite par la CNAM de la facturation de l’acte et de son règlement en septembre 2012 par le centre de Bizerte eu faveur de la clinique RAOUEBI et du chirurgien présumé (dix mois après l’édition en juin 2012 de la prise en charge suscitée par le centre de Menzel Bourguiba).
Les investigations des services de la CNAM confirmeront par la suite que l’assurée n’a pas été opérée car le bilan préopératoire avait décelé une anémie justifiant le report du geste chirurgical, mais ne justifiant en aucun cas et quelque soit la procédure d’usage dans les cliniques la facturation d’un acte non accompli. La prise en charge n’a pas à rester en « stand by » dans la clinique mais doit être gardée par la patiente (propriété de l’assurée) d’autant plus que le dossier médical est habituellement instauré lors d’une hospitalisation et non à l’occasion de consultation en ambulatoire. La prise en charge ne peut pas être ainsi transmise à la CNAM quelque soit les règles d’usage avant la sortie de la patiente et l’établissement de la facture définitive. Le chirurgien en question a enfreint les règles déontologiques en attestant de la réalisation d’un acte opératoire qu’il n’a pas réellement effectué d’autant plus que le mode d’intervention a été clairement précisé en l’occurrence dans le présent cas « cholécystectomie par laparoscopie » tout en apposant son cachet et sa signature. Pis encore, la facturation par la clinique de l’acte opératoire et des frais relatifs à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire obtenue on ne sait par quel miracle alors que la patiente ne présente aucune cicatrice à l’endroit présumé !, Voici les vrais faits et non une simple erreur de la part d’une secrétaire consciencieuse telle que présentée par l’article en question sachant qu’il est d’autant plus facile devant des faits aussi flagrants d’enfoncer les « lampions » harcelés par une direction aux intérêts pécuniaires bien affichés dans le but de leur faire porter le chapeau pour des actions frauduleuses rentrées dans leurs pratiques quotidiennes. En effet, aujourd’hui les questions de santé sont au cœur de notre société et les médecins devraient en être les piliers cependant un changement de pratique s’est opéré ces derniers temps de telle sorte que le traitement des dossiers a surclassé le traitement des patients.

C’est dans ce contexte de faux et d’usage de faux qu’un complément d’enquête permettra de recueillir les aveux du chirurgien et du directeur de la clinique confirmant le caractère fictif de toutes les pièces présentées lors de la facturation de l’acte en question et que le dossier a été présenté directement devant les commissions nationales sectorielles des médecins de libre pratique et des clinques privées sans passer par la commission paritaire régionale des médecins de libre pratique étant donné la nature des griefs retenus qui sont du ressort du pénal et sortant du cadre purement consultatif et de règlement des litiges à l’amiable de ces commissions.

De la sanction : La sanction de trois mois de déconventionnement a été prononcée par la commission nationale sectorielle des cliniques privées présidée par le ministère des affaires sociales dont il est important de rappeler la composition : un membre représentant le ministère de la santé, un membre représentant le conseil national de l’ordre des médecins, trois membres représentant la chambre syndicale nationale des établissements sanitaires privés et trois membres de la CNAM. Ainsi, cette dernière n’étant représentée que par trois voix sur neuf dans une commission qui, devant la gravité des faits et les prémisses de dérapage de la profession, a prononcé une décision collégiale jugeant opportun de sanctionner une pratique frauduleuse portant préjudice à la société, aux médecins, et aux assurés sociaux à sa juste valeur.

En ces temps post révolutionnaires la décision de la commission est interprétée comme une prise de conscience de la nécessité de mieux gouverner un système de société au profit des assurés et des prestataires afin d’assurer sa pérennité.

Cette sanction qui n’a pas été au goût de notre auteur lequel s’est permis de s’attaquer ouvertement à la commission nationale sectorielle des cliniques privées pour « ne pas avoir mesuré les conséquences de sa décision » qui selon ses dires n’est pas prévue explicitement dans aucun texte. Il a malheureusement omis, médecin soit-il, de demander l’avis d’un juriste qui lui aurait précisé que l’amande de 500 à 2000 dinars prévue par l’article 25 de la loi n° 2004-71 du 2 août 2004 n’empêche pas l’application des sanctions pénales et administratives prévues par la règlementation en vigueur et notamment celles prises par les commissions paritaires tel qu’il est clairement stipulé par le deuxième alinéa du même article.

D’autre part, et en dehors du cadre conventionnel la CNAM a l’obligation de saisir la justice pour toutes actions frauduleuses portant préjudice aux assurés; et dans ce contexte, elle n’a pas attendu la proposition de « Abou Yasmine » pour entreprendre à l’encontre des prestataires de soins 26 actions en justice dont une dizaine est actuellement devant le juge d’instruction.

Quant aux répercussions d’un litige de 430D (sachant que la prise en charge de la CNAM s’éleve à 700D ) et ses conséquences prétendues graves sur la clinique et son personnel, cela aurait dû être apprécié à sa juste valeur par la direction de la clinique en question avant de mettre en place un système de facturation systématique sans s’enquérir de l’accomplissement réel de l’acte bafouant toute règles de bonne gestion et de confiance conventionnelle ce qui a ouvert la porte selon l’auteur aux erreurs administratives et à l’usage de faux.
Il est aisé de crier au règlement de compte quant la direction de la clinique veut se décharger de toute responsabilité et va jusqu’à utiliser son personnel comme bouclier annonçant leur mise au chômage technique pour trois mois, comme si la masse salariale de ses salariés n’en tient qu’à son activité avec la CNAM quand le chiffre d’affaire annuel à ce titre est loin de pouvoir assurer la viabilité d’une semblable institution.
Le retard aux règlements des cliniques par la CNAM peut survenir dans certaines circonstances et les responsables des cliniques viennent réclamer à juste titre leurs dus sans que cela ne soit justiciable de répressions à leurs encontre.

Suite à cette première réclamation et ses résultats, il est naturel devant un cas avéré de fraude, que la CNAM procède à une surveillance plus étroite de la clinique en question dont les péripéties administratives sont assurées par le centre régional de Bizerte, la clinique étant domiciliée à Bizerte ,ainsi, le chef du centre de la CNAM n’a agi que par devoir de préserver les acquis de la caisse et non pour « règlement de compte » et les accusations calomnieuses de “Abou Yasmine” s’avèrent ainsi sans le moindre fondement et sont catégoriquement réfutées.

D’ailleurs, « Abou Yasmine » devra savoir que l’affaire est loin de se limiter à un litige d’un montant de 430 dinars car ce n’était que l’arbre qui cachait la forêt. En effet, l’approfondissement de l’enquête a révélé l’existence de plusieurs autres pratiques non-conformes à la réglementation en vigueur :

• Un nombre d’interventions chirurgicales assurées à la clinique RAOUABI par des médecins non conventionnés et facturées au noms d’autres médecins pendant la période allant de mars 2012 à mai 2013.
• Des bilans douteux afin de justifier l’hospitalisation abusive au service de néonatologie de la clinique nouvellement créee.
• Le dépassement des tarifs conventionnels.

Ces pratiques sont actuellement sous investigations et les différents intervenants seront saisis selon la procédure habituelle.

Enfin, nous remercions les responsables du site « NAWAAT » d’avoir l’objectivité d’éclairer les cyber-lecteurs (assurés, prestataires de soins, partenaires sociaux, et autre..) sur ce sujet à travers ce moyen extraordinaire de communication et de liberté d’expression approuvé à son juste titre depuis la révolution.

Revenir vers la poésie et répéter, apprécier dans une fascinante mélopée, avec et après Gide :
« Le sage est celui qui s’étonne de tout ».

La caisse nationale d’assurance maladie (CNAM)