La Caisse Nationale d’Assurance Maladie s’attire, à présent, les foudres de tout le monde. Prestataires de services, pharmaciens, assurés et syndicats se relayent pour pointer du doigt des dysfonctionnements qui tardent à être corrigés. De l’avis de plusieurs concernés, créée pour soutenir ses assurés, la CNAM a perdu de vue ses attributions premières : la solidarité et l’égalité des droits , la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible.
En effet, ces derniers temps, plusieurs cas de dépassement de plafond non justifiés nous ont été signalés dans différents centres de la CNAM sur l’ensemble du territoire. Afin de mieux cerner le problème, différents acteurs ont acceptés de témoigner, sur ce qui peut s’apparenter, aujourd’hui, comme une prise en otage d’une grande partie de la société, qu’ils soient assurés ou prestataires de services.
Ayant contacté le ministère des affaires sociales, afin d’avoir de plus amples informations sur le sujet, nous nous sommes heurtés à une fin de non recevoir, dans un langage bureaucratique symptomatique de la sclérose de l’administration tunisienne : « Nous ne sommes pas en mesures de vous répondre, veuillez vous adresser directement à la CNAM ».
Avant de nous adresser à la CNAM, un document nous est parvenu, démontrant clairement comment ce dépassement s’opère. Ce document révèle un dépassement de plafond de 160, 333 dinars pour une assurée bénéficiant de l’APCI, c’est-à-dire, étant intégralement prise en charge par la CNAM au vu de la qualité de la pathologie développée.
Afin d’en savoir plus nous nous sommes adressés au médecin en question qui a accepté de mieux nous expliquer le contenu de ce document, tout en nous donnant son avis de professionnel de la santé sur les maux dont semble souffrir la CNAM aujourd’hui.
[youtube https://www.youtube.com/watch?v=vci2OCmxntM&w=640&h=360]
A la suite du cas présenté ci-dessus par le Dr. Tajouri, nous avons contacté le chef de centre de la CNAM. Ne connaissant pas le dossier, il admet volontiers l’existence de plusieurs dysfonctionnements en ce qui concerne le dépassement de plafonds : « Plusieurs raisons peuvent être avancées à cela, mais tout remettre sur le dos CNAM relèverait de la malhonnêteté intellectuelle. »
Pour ce chef de service, qui a traversé « presque tous les postes possibles » au sein de sa CNAM locale, plusieurs raisons sont invoquées :
Certaines nous incombent, d’autres pas :
– Entre 2007 et 2014, la charge de travail au niveau national à été multipliée par 8. A titre d’exemple, dans notre centre, nous traitons 210 000 dossiers pour seulement 14 personnes, moi inclus. Il est évident que la qualité du travail en pâtit, et il est, somme toute, humain d’avoir une marge d’erreur et un délai de réactivité plus long face à une telle charge.
– Le logiciel informatique ne répondait déjà pas à nos attentes, quand il a été mis en place. Plusieurs chefs de centres avaient effectué une demande au bureau d’ordre central qui n’a pas réagi. On nous a informés récemment que celui-ci serait modifié dans les jours qui viennent.
– La formation aussi fait défaut, tant au niveau de nos agents qu’au niveau des médecins eux-mêmes. Un exemple concret : un assuré social en tiers-payant (l’assuré social ne paye que le ticket modérateur à sa charge et la Caisse procède au paiement direct des fournisseurs de soins concernés.), qui au vu de sa pathologie doit passer en APCI (prise en charge totale par la CNAM), n’est pas correctement redirigé, ce qui crée des dépassements de plafond.
– Le cadre général depuis la révolution n’a pas évolué. L’administration centrale nous laisse livrés à nous-mêmes. Imaginez que, depuis 2011, malgré la hausse du nombre d’assurés sociaux et la longueur des procédures, et malgré nos avertissements répétés, rien n’a été fait pour nous donner les moyens d’assurer correctement notre mission : Quand notre centre a ouvert, l’étude l’ayant précédée était totalement erronée, elle a tablé sur un nombre potentiel d’assurés sociaux, bien en deçà de la réalité.
– Enfin reste les assurés eux-mêmes : Ils ne connaissent ni leurs droits, ni leurs devoirs. Beaucoup ne savent même pas qu’il existe un plafond. D’autres pensent à tort qu’il existe un délai de prescription, ce qui n’est pas le cas.
Il faut arrêter de nous diaboliser, nous faisons notre travail du mieux que nous pouvons. Dans notre localité, notre tableau de bord est respecté. Les délais de remboursement sont effectués dans les 5 jours et nous avons eu la promesse que notre effectif allait augmenter.
Dans cet argumentaire, il existe surement une part de vérité. Cependant il convient de signaler qu’il existe bel et bien un délai de prescription. Cela est prévu par l’article 24 de la loi n°2004-71 du 02 août 2004 portant institution d’un régime d’assurance maladie :
… Les actions de la caisse contre les personnes à qui des avantages au titre de ce régime ont été octroyés indûment sont prescrites après deux ans. Le délai de prescription court à partir de la date du payement indu…article 24 de la loi n°2004-71 du 02 août 2004.
Comment expliquer alors que certains assurés soient sommés de payer des dépassements de plafond remontant bien au-delà des 2 ans invoqués ?!
De plus, comme rappelé par le Dr. Tajouri dans la vidéo ci-dessus, plusieurs assurés sociaux, outre le fait d’avoir été notifiés par un dernier avertissement avant des poursuites judiciaires, se sont vus, sans aucune notification, retirer temporairement de l’accès aux services de la CNAM. Pourquoi, et comment justifier le fait de priver des familles de leur droit le plus absolu d’accéder à une santé de qualité ?
Ainsi, entre la réalité du terrain vécue par les prestataires de services et les assurés sociaux, et le chef de centre d’une CNAM locale, un gouffre existe. A la désespérance et à la désolation des uns se heurte l’inanité des autres.
Comme l’affirme le Dr. Tajouri, aujourd’hui un manque de confiance s’installe entre médecins et patients confus et déboussolés, ne sachant vers qui se tourner pour préserver leurs droits.
Une assurée sociale rencontrée à la CNAM, qui a préférée garder l’anonymat, nous confie : « Je ne sais plus à qui faire confiance. On me demande de payer 378 dinars de dépassement. Ni la CNAM, ni les médecins traitants ne m’ont informée qu’il existait un plafond. L’un comme l’autre se foutent de nous. Comment voulez vous que je me soigne correctement avec un plafond annuel de 200 dinars et de 50 dinars pour mon nouveau né ?! Entre les vaccins, les rappels, les radios, les prises de sang et les médicaments, j’ai surement dû l’exploser le plafond » , nous dit-elle avec un sourire figé cachant mal son désarroi.
Cependant, le Dr. Nizar Brahem, membre du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux, affirme, lui, que médecins et assurés sociaux souffrent tout deux des mêmes maux d’un système qui doit être impérativement corrigé par le dialogue.
[youtube https://www.youtube.com/watch?v=XkuVbuC3vs8&w=640&h=360]
Face à ce « défaut de communication », le Dr. Foued Bouzaouache, Secrétaire Général du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins de Sousse suggère des solutions pratiques pour sortir de cette crise que traverse la CNAM et qui affecte tant les médecins que les assurés sociaux.
[youtube https://www.youtube.com/watch?v=BvifeHjxa6Y&w=640&h=360]
De l’avis unanime de nos interlocuteurs, les maux dont souffre la CNAM sont dus à un manque de communication entre les médecins, les assurés sociaux et la CNAM. Ce triumvirat souffre lui-même d’un fardeau de taille : l’absence de considération des ministères concernés, du syndicat du patronat (UTICA ) trop occupé à faire de la politique, et de l’UGTT dont le secteur public accapare l’entière attention.
Face à l’absence de courage politique d’initier des discussions sur un sujet social trop sensible, seul le Conseil National de l’Ordre des Médecins apparaît, aujourd’hui, comme un élément suffisamment fédérateur pour pouvoir instiguer les états généraux de la réforme de la CNAM. Bien que n’entrant pas dans ses prérogatives et bien loin de son rôle initial et de la politique qu’il mène, voire même contre sa propre volonté de s’insurger, celui-ci jouit à travers nos différentes rencontres d’une légitimité non encore écornée.
« Laisser des médecins défendre mes intérêts ? Pourquoi pas ?! Après tout la CNAM aussi était sensée les défendre et regarder où j’en suis aujourd’hui », conclut notre assurée sociale visiblement résignée.
@bellyassine 
salma
Bonjour,
merci pour cet article et pour le fait d’aborder ce sujet.
J’aimerais faire un témoignage et poser une question, je viens de recevoir un dépassement de 450d entre 2012 et 2013, en demandant le détail j’ai été étonnée en voyant de nombreuses consultations que je n’ai pas fait chez mon médecin de famille : environ 12 par an pour moi ainsi que chacun de mes deux parents en charge !!!!
est ce que ça peut être l’erreur de la CNAM?? ou c une fraude de la part du médecin de famille??
Je ne sais pas à qui m’adresser ! quelqu’un peut m’aider svp?
Merci
rachid
c’est simple tu doit signaler ces consultation aux CNAM et a elle de verifier
Racem
Et ??? On porte plainte ou quoi ?
dr houda tajouri
Oui c’est la meilleure solution… porter plainte contre la cnam et/ou signer une petition generale aupres de du conseil de l’ordre des medecins ou au tribunal (eux ils ont pas hesite a vous menaer par la justice) …. vous pouvez aussi vous adresser au medecin conseil de la cnam mais ils ne sont qu’u n maillon faible du systeme detraque
bluewave8050
Tout le monde oublie l’acteur principal qui peut remettre de l’ordre dans la maison : le médecin conseil(ou contrôleur de la caisse) car il est la clé de voûte de l’équilibre du système et la plaque tournante d’ou émane toutes les décisions médicales de la caisse a la tête de 1700 milliard de millimes de dépenses annuellement .Ce secteur volontairement ou involontairement marginalisé n’a pas cessé de rappeler que la filière du tiers payant est un gruyère facilement pénétrable insuffisamment contrôlable et une source de problèmes si on n’arrive pas a verrouiller sa gestion.
Egalement et non moins important un manque de communication de la part de la caisse et même un système de diffamation provenant la plus part du temps des gens qui “vivent “de la CNAM dans un objectif d’attaquer pour mieux se défendre …
avis d’un professionnel du secteur..
chakroun dhia
La situation actuelle de la CNAM était prévisible et inéluctable car la convention qui liait la CNAM aux prestataires de soins comportait de nombreux hiatus et défauts faisant de la CNAM une sorte de vache à lait ,en plus cette convention a fait en sorte que le nivellement de la qualité des soins se fait d’une manière complétement absurde .
M.AFFES
Bonsoir; je vois bien que cette problématique devrait être soulevée sérieusement et au plus vite possible vu que la classe moyenne va être directement lésée; je propose donc pour le prochain futur d’envisager des cartes magnétiques à la disposition des assurés qui peuvent eux mêmes contrôler leurs frais à travers un TPE installé dans tous les pharmacies et les labo et en cas de dépassement toutes les personnes concernées va en apercevoir. voilà un moyen de communication qui pourrait être fiable et sûr!!
jobless
jobseeker
….absence de considération …
..”’absence de considération des ministères concernés, du syndicat du patronat (UTICA ) trop occupé à faire de la politique, et de l’UGTT…”
détrompez-vous monsieur, pour l’UTICA et l’UGTT, ces deux UNIONS sont très largement représentées(2ou3 membres pour la première et 4 pour la deuxième- constituant par là le 1/3 bloquant-) au conseil d’administration de la CNAM. Dès lors les deux organisations dont- il s’agit , SENSÉES représenter et partant défendre les employeurs et les salariés- UNIQUES “FINANCEURS” DE LA CNAM- auraient dû user de leurs prérogatives en tant qu’administrateurs pour corriger les dérapages.
dr houda tajouri
Bonsoir mr jobless… j’ai vu vos comments sur les articles de la cnam et je pense pas que vous etes aussi jobless que ca!
Je suis celle qui a parlé dans la 1ere video de l’article et je voudrai vous joindre pour prendre conseil si vous permetter… ecrivez moi vos coordonnes sur tjrhouda@yahoo.fr et merci
foued
je vois que la charge est trés lourde pour la CNAM et aussi pour l’assuré ; alors pour finir ce polimique revenir à l’ancien systéme ( CNRPS , CNSS ) ; rien que pour calculer les centres de la CNAM qu’elle loue et les salaires qu’elle paye, couvrent le deficie qui est sur la charge des assurrés. Alors soyant serieux et etudier le probléme correctement , les assurés de la cnss font leurs consultations dans leur centres appropriés et les fonctionnaires de l’etat font leur consultations où ils veulent soit par les medecins privés ou dans les hopiteaux ; comme ça les assurés gagnent les loyés des locaux de la CNAM qui s’évalue par des millions par mois ( ex le local de la CNAM de SFAX moulinville est loué par 22 000 dinars par mois )